Наши публикации
15.04.2008 - Особое значение гигиенической обработки рук в профилактике внутрибольничных инфекций.
Особое значение гигиенической обработки рук в профилактике внутрибольничных инфекций.
Веткина И.Ф. кандидат медицинских наук, генеральный директор ООО «Лизоформ-СПб»
В настоящей статье рассматривается значение гигиенической обработки рук, факторы, влияющие на выбор антисептиков и препаратов для ухода за кожей рук, а также способы мотивации медперсонала к проведению гигиены рук. Статья подготовлена по материалам зарубежных публикаций: форума ВОЗ в Швейцарии 2005 год «Глобальный вызов: обеспечение безопасности пациентов на 2005-2006», международного симпозиума профессионалов инфекционного контроля 2006 года (США), статей Американского журнала инфекционного контроля за 2006 год, лекции и монографии Вильяма Рутала* – «Дезинфекция, Стерилизация и Антисептика – принципы, практика, трудности и новые научные исследования (9. 2003)».
Основное условие для борьбы с внутрибольничной инфекцией согласно стратегии ВОЗ по безопасному здравоохранению - соблюдение гигиены рук.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) ежемоментно в мире 1,4 миллиона людей страдают от инфекций, связанных с госпитализацией. В развитых странах от 5 до 10 % госпитализированных пациентов во время пребывания в современных госпиталях приобретают одну или несколько инфекций. В развивающихся странах риск возникновения нозокомиальных инфекций в 20 раз выше.
В отделениях интенсивной терапии нозокомиальные инфекции поражают около 30% пациентов, а смертность может достигать 44%. В различных госпиталях мира во время пандемии САРС заражения медработников составляли от 20 до 60 %.
В октябре 2005 года на своем форуме в Женеве ВОЗ приняла проект «Всемирный альянс за безопасность пациента». Впервые в истории общественного здравоохранения разработан сильнейший глобальный механизм остановки распространения инфекций в лечебных учреждениях всего мира.
Приоритетной задачей в рамках Обеспечения Безопасности Пациента в глобальном масштабе стало снижение нозокомиальных инфекций путем повышения роли гигиенической обработки рук. Ключевой акцией в рамках инициативы « Чистота – залог безопасности пациента», как на международном уровне, так и на уровне каждой страны явилось создание - «Руководства ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении».
Гигиена рук, являясь весьма простой процедурой, остается первичной мерой по снижению нозокомиальных инфекций и распространению антимикробной устойчивости, обеспечивая безопасность во всех медучреждениях от высокотехнологичных медцентров до мелких медофисов во всех странах.
*Вильям Рутала -проф. Отдела Инфекционных болезней Школы медицины при Университете Северной Каролины ( США), Директор программы госпитальной эпидемиологии при этом же университете, консультат Центра по контролю и профилактике заболеваний ( СДС) , ФДА и ЕРА (США ).
Тем не менее, приверженность медработников к практике обработки рук очень низка. Медсестры и врачи, как правило, обрабатывают руки в половину раз меньше, чем необходимо. В критических ситуациях при сильном недостатке времени и большой рабочей нагрузке частота обработки рук может составлять всего 10 %.
Какие же факторы, влияют на низкую приверженность медработников к гигиенической обработке рук?
Индивидуальный уровень: недостаток образования, опыта, информации, изложенной в имеющихся руководствах; личные качества работника – так называемый «упрямый нарушитель». Но наиболее важное значение имеет раздражение кожи препаратами для гигиены рук.
Групповой уровень: работа персонала в критических условиях при сильной загруженности, недостаток персонала, переполнение медучреждения.
Институционный уровень: недостаточное количество изданных руководств, плохое продвижение и внедрение методики обработки рук, культурные традиции, отсутствие административного лидерства (санкций, наград и поддержки). И самое главное недостаточное количество подходящих для обработки рук препаратов.
Правительственный уровень: недостаточная осведомленность и недооценка важности проблемы инфекций, ассоциированных с оказанием мед помощи, недостаточное количество специальных положений и правил в области предупреждения нозокомиальных инфекций, плохое развития национальных и региональных программ по улучшению гигиены рук в медучреждениях и недостаточное финансирование данной сферы.
Ключевым моментом нового руководства ВОЗ 2006 года по гигиене рук является признание антисептиков на основе спиртов «Золотым стандартом», как наиболее эффективных в отношении возбудителей ВБИ и наиболее совместимых с кожей.
Медработники для достижения высокого уровня соблюдения гигиены рук должны уметь оценивать риск инфицирования, иметь четкие руководства по выполнению процедуры, быть обученными и иметь в своем распоряжении препараты для обработки рук.
Выбор препаратов для гигиены рук определяется различными факторами, которые подразделяются на первичные и вторичные (6)
Первичный фактор, имеющий решающее значение при выборе процедуры гигиены рук – это эффективность антисептиков в отношении возбудителей ВБИ (антимикробная активность).
Вторичные факторы – чувствительность кожи и кожные реакции (совместимость с кожей рук), эстетическое предпочтение персонала и пациентов к запаху, цвету, консистенции и простоте использования, доступность антисептиков, удобство и надежность дозирующих устройств, цена, свобода выбора медперсоналом на уровне учреждения после учета предыдущих факторов.
Принятие или неприятие препарата потребителем часто связано его потенциальной возможностью повреждать руки или страху возникновения побочных реакций.
Очевидно, что основное предназначение антисептика в процедуре гигиены рук - уничтожение возбудителей ВБИ, связано с его активностью. Препарат должен быть активен в отношении всех известных возбудителей нозокомиальных инфекций, включая метицеленрезистентные штаммы стафилококов (MRSA), а также новых вирусов, которые играют все большую значимость в эпидемиологии ВБИ. Интересны данные в отношении норовирусов, которые в настоящее время вызывают 90% вспышек небактериальных гастроэнтеритов в больницах, домах престарелых и детских учреждениях США и 99 % - в Японии (7). Норовирусы характеризуются высокой выживаемостью в окружающей среде (до 28 суток), устойчивостью к замораживанию, нагреванию, ультрафиолету и дезсредствам. Рассчитано, что от одного подтвержденного случая норовирусного гастроэнтерита может произойти заражение 1562 человек. Учитывая высокую контагиозность норовируса и отсутствие достаточно эффективных методов его обеззараживания, в США были проведены исследования сравнительной эффективности воздействия этанола и изопропанола на этот вирус. Результаты исследования опубликованы в Американском журнале Инфекционного конторля в 2006 году. Показано, что изопропанол в концентрациях 40 и 60 % убивал 99 % вирусов за 1 минуту и был более эффективен, чем этанол. Рецептуры на основе ЧАС и 75% этанола инактивировали вирус при экспозиции 10 и 5 минут соответственно. Видимо, в плане эффективности в отношении норовируса и, вероятно, других безоболочечных вирусов, предпочтительнее рецептуры на основе изопропилового спирта.
Другим важным фактором, учитываемым при выборе препаратов для обработки рук, является совместимость с кожей рук. Имеются 2 вида кожных реакции, связанных с гигиеной рук, которые нужно четко дифференцировать это контактный и аллергический контактный дерматит.
Наиболее часто встречаются контактные дерматиты, симптомами которых является сухость, раздражение, потрескавшаяся кожа, кровоточивость.
Второй вид реакций - аллергический контактный дерматит, встречающийся к счастью редко и являющийся в основном результатом аллергии к ингредиентам состава рецептур. Понятно, что при документированной аллергической реакции к определенному веществу, его необходимо изъять из употребления данным медработником. Установлены аллергические реакции к следующим компонентам антисептиков (йод, йодофоры, хлоргексидин, триклозан, ЧАС) (5,2), также как и возможная их токсичность, связанная с кожной абсорбцией продуктов (11). Однако аллергические контактные дерматиты из-за применения алкогольных антисептиков очень редки. Опрос в большом госпитале в Швейцарии, где на протяжении 10 лет использовались коммерческие спиртовые антисептики, не обнаружил ни одного документально подтвержденного случая аллергии (2000.14) В литературе имеется всего несколько документированных случаев аллергических дерматитов при контакте с этанолом (8. 1992-1998 г.г.).
В отличие от аллергий, раздражение кожи и кожные дерматиты при применении антисептиков являются достаточно частыми. Одной из причин повреждения кожи при дерматитах является истощение липидного слоя при контакте с растворяющими липиды детергентами и спиртами. При сухом климате и индивидуально сухой коже истощение липидов возникает чаще (4). Повреждение кожи приводит к изменению флоры и колонизации стафилококками, дрожжами и грамотрицательной микрофлорой. Спирты вызывают меньшее повреждение кожи, чем другие детергенты. Эффект растворения липидов кожи спиртами значительно связан с их концентрацией в рецептуре. Кожа, которая подвергается частому контакту с детергентами при мытье, становится более чувствительной к антисептикам.
Использование горячей воды, качество бумажных полотенец, неполное высушивание рук и одевание перчаток на влажные руки, вносят свой вклад в развитие кожных реакций. Необходимо тщательное высушивание рук. Низкая влажность воздуха (наиболее частая в зимние месяцы в северном полушарии) вместе с недостаточным использованием лосьонов и кремов приводит к дерматитам, возникающим как от мытья рук, так и от применения антисептиков.
Методы снижения побочных реакций:
1. Выбор наиболее совместимых с кожей спиртовых антисептиков,
содержащих смягчающие и увлажняющие добавки и отказ от водных растворов антисептиков, особенно хлоргекседина. Большим преимуществом спиртовых препаратов является их короткая экспозиция, снижающая риск возникновения побочных реакций.
2. Отказ от процедур гигиены рук, которые вызывают раздражение.
Обычное мытье рук с мылом и водой перед или после использования спиртовых антисептиков при гигиенической обработке рук не является необходимым в случае отсутствия явных загрязнений и может привести к дерматитам.
3. Обучение правильному уходу за кожей рук и обязательное использование увлажняющих кремов.
Влияние на кожу продуктов для гигиены рук зависит от факторов окружающей среды. Необходимость в увлажняющих средствах сильно колеблется в зависимости от географического положения, климатических условий и индивидуальных особенностей. В тропических странах и в течение летних месяцев в других странах кожа остается более влажной, чем в холодном и сухом климате. Холодный и сухой климат диктует более частое применение увлажняющих кремов.
Частота реакций зависит и от типа кожи. Медсестры с более темной кожей имеют более здоровые руки и меньше раздражений, чем медсестры со светлой кожей (10). Установлено, что дерматиты у китайских медсестер встречаются значительно реже, чем в других странах.
Кремы для рук повышают гидратацию кожи и замещают утраченные или истощенные кожные липиды, которые определяют барьерную функцию кожи (3). В 2000 г. McCormick et al (1) при клинических испытаниях показали, что улучшение состяния кожи у медработников, при частом и регулярном использовании крема привело к увеличению частоты гигиенической обработки рук медработниками на 50%. Автор акцентировал необходимость обучения персонала регулярному и частому использованию средств по уходу за кожей рук. Относительно простое решение снижения кожных реакций - использование увлажняющих кремов.
Частота обработки рук значительно зависит и от доступности процедур гигиены рук в лечебном учреждении. Диспенсеры с антисептиками должны быть доступны для использования в местах осмотра или ухода за пациентами и исправно работать и снабжаться бесперебойно. Их следует размещать непосредственно у постели больного или других доступных местах. Затрачиваемое персоналом время на подход к раковине и мытье рук перед посещением другого больного, способствует снижению частоты обработки рук.
Зарубежными исследованиями показано, что одним из основных проявлений повреждения рук медперсонала являются контактные дерматиты, возникающие в результате частого использования мыла и других детергентов (12). Аллергические реакции редки и возникают в основном на парфюмерные добавки, консерванты или антимикробные агенты. Спирты практически не вызывают аллергических реакций, однако могут вызывать сухость и раздражение кожи. Значительно снижается частота кожных реакций при внесении в рецептуры спиртовых антисептиков смягчающих и увлажняющих добавок. Кожные реакции на спирты в чаще всего носят временный характер, медработники могут продолжать использование препарата после короткого перерыва, при условии применения увлажняющего крема. Гигиеническая обработка рук спиртовыми антисептиками в большинстве случаев не требует предварительного мытья рук.
Менее чем за два года после форума ВОЗ, инициатива замены в процессе работы мытья рук при гигиенической обработке спиртовыми антисептиками внедрена в практику многими странами. По заявлению заведующего сектором безопасности пациентов ВОЗ Лиама Дональдсона в конце 2006 года 35 стран-членов ВОЗ согласились перевести свой медперсонал на новый способ дезинфекции рук. Многие госпитали в США оснащены дозаторами с антисептиком для рук на всем пути перемещения посетителей, больных и персонала (регистратура, корридоры, места у лифтов и т.п.). Рядом с каждым дозатором установлена специальная табличка, о том, что препарат предназначен для использования посетителями перед и после посещения больных – «ЧИСТЫЕ РУКИ СПАСУТ ЖИЗНИ».
Внедрение этой программы как проявление заботы о пациентах, персонале и посетителях, очень важно и значительно повышает престиж госпиталя как в глазах госпитализированных, так и в глазах приходящих к ним гостей. Помещение дозаторов в людных местах играет и антивандальную роль, так как испортить и украсть их практически невозможно. Компания Лизоформ-СПб решила перенять этот опыт и оснастила антисептиком один из родильных домов СПб, с такой же информацией на русском языке.
Компания Лизоформ-СПб всегда рада оказать содействие всем заинтересованным во внедрении в своем учреждении программы ЧИСТЫЕ РУКИ - СПАСУТ ЖИЗНИ.